מאמר בנושא ביטוח בריאות
כללי
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנכנס לתוקפו בינואר 1995, כלל שינויים באופן השתייכות האזרח לקופ"ח ושינויים מהותיים במימון שירותי הבריאות, לעומת המצב שהיה קיים לפני ינואר 1995.
על אף השינוי הנ"ל בכל הקשור למערכת שירותי הבריאות להם זכאי האזרח כמעט לא חל שינוי מן המצב שקדם לחוק (החוק אימץ את סל שירותי הבריאות של קופ"ח כללית קודם החוק).
בחוק הבריאות נקבע: "שירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח...והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופ"ח...".
מגבלות הכיסוי במסגרת החוק
מגבלות הכיסוי במסגרת החוק הן בתחומים הבאים:
א. צורך בביצוע השתלה - החוק אמנם מקנה סכום נכבד מאד לצורך ביצוע השתלה בחו"ל עד 250,000 $, אך הגדרת הזכאות בחוק מחייבת קיום שני תנאים מצטברים:
- היות המבוטח בסכנת חיים.
- אי יכולת ביצוע ההשתלה בארץ.
התניות אלו מגבילות מאד וברוב המוחלט של המקרים מותירות את ההשתלות השכיחות יותר (כליה ומח עצם) מחוץ לתחום הכיסוי.
כיום ממתינים כ- 850 אזרחים להשתלת איברים בישראל (כשחלק קטן מאוד מהם יזכו להשתלה).
ב. מגבלות בביצוע ניתוח - החוק אמנם מבטיח ביצוע ניתוח בעת הצורך אך אין הוא מבטיח:
- בחירת המנתח
- קביעת מועד הניתוח
- בחירת בית החולים בו יבוצע הניתוח
ביצוע הניתוח תלוי בתקציב קופות החולים ובמסגרת מכסת הניתוחים המאושרים על ידם בשנה. כך שלא פעם נוצר מצב שניתוח נדחה כתוצאה משיקולים תקציביים וללא קשר לדחיפות הניתוח.
המשמעות היא, כי הנזקק בדרך כלל אינו מנותח על ידי טובי המנתחים, זמן ההמתנה לביצוע הניתוח יכול להגיע ממספר חודשים ועד מספר שנים ואין באפשרותו לבחור את בית החולים (ציבורי או פרטי) בו יבוצע הניתוח.
בחירת המנתח והמרדים הטובים ביותר היא חיונית להצלחת הניתוח או להתאוששות ממנו.
זמן המתנה ארוך מדי עלול לדרדר את מצב הנזקק ולהביאו לניתוח במצב נחות משהיה בעת התגלות הצורך בניתוח, בתנאי אשפוז בלתי נסבלים הקיימים בחלק מבתי החולים ציבוריים.
ג. תרופות - במסגרת החוק מאושרות תרופות רבות, אך לא כולן.
מכאן שקיימות תרופות רבות שלא ניתנות ע"י קופות החולים והנזקק מקבל תרופות חליפיות, לעיתים לא מספיקות או לא מתאימות לריפוי המחלה, אך זה מה שיש במסגרת החוק.
מכאן שקיימות תרופות רבות שלא ניתנות ע"י קופות החולים והנזקק מקבל תרופות חליפיות, לעיתים לא מספיקות או לא מתאימות לריפוי המחלה, אך זה מה שיש במסגרת החוק.
לא פעם נזקקים רבים רוכשים את התרופות הרצויות בחו"ל, באלפי דולרים.
הראייה לחוסר תרופות בקופות החולים היא מסעות ההתרמה הרבים הפוקדים את ארצנו למען הנזקקים.
הביטוח המשלים של קופות החולים
לכל קופות החולים ביטוח משלים, דבר המעיד על הכרה במגבלות הכיסוי הבסיסי של החוק.
הביטוחים המשלימים של קופות החולים, נוגעים במספר תחומים רב (סיעוד, רפואה משלימה, הפריה, ניתוחים, ילדים), אך רמת הכיסוי שלהם מוגבלת .
כיום לכ-70% מהאוכלוסיה בישראל יש שב"ן , אין ספק שהדבר נובע בעיקר מהתחושה האמיתית, שסל הבריאות הבסיסי איננו מספיק, וגם מכך שקופות החולים משווקת את הסל באינטנסיביות ובאופן כזה, שבקרב חברי הקופות מתקבל לעתים קרובות הרושם, שמי שאין לו שב"ן, הוא בעצם לקוח מסוג ב' של הקופה.
הפתרונות במסגרת חב' הביטוח
מטרת חב' הביטוח במתן פתרון מירבי , הוא במתן מענה ביטוחי למגבלות הכיסוי הנובעות מחוק הבריאות והביטוחים המשלמים, בתחומים הבעייתיים ביותר ובאופן המקיף ביותר.
כגון כיסוי לתרופות יקרות , כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח, ניתוחים בחו"ל , ניתוחים פרטיים בארץ ובחירת מנתח ביה"ח וכדומה, ביצוע השתלות – כיסוי ללא תקרה לעלות השתלה בייחוד כאשר השתלה מבוצעת בחו"ל, ביטוח סיעודי.
ואנו בסוכנות הביטוח באפשרתנו להציע לך את חבילת הביטוח התאימה והנדרשת לך כלקוח וללותך בכל תקופת הביטוח וגם ביום הצורך לדאוג לכך שתקבל את המגיע לך על פי תנאי הביטוח בצורה במירבית.
בכבוד רב ,
משה אדרי – מנכ"ל סוכן ביטוח מורשה
כרמים סוכנות לביטוח (1997) בע"מ